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Nitronal Nitronal nitroglicerina 1 mg / ml Gentile Dottoressa, A causa della corrente grave carenza di nitroglicerina in 5% Iniezione prodotti destrosio nel mercato degli Stati Uniti (US), Arbor Pharmaceuticals, LLC (Arbor) sta coordinando con la Food and Drug Administration (FDA) per aumentare la disponibilità di nitroglicerina a 5% iniezione prodotti destrosio. In collaborazione con la FDA, Arbor ha avviato l'importazione temporanea di non approvati dalla FDA Nitronal (nitroglicerina) Soluzione per infusione, 1 mg / ml, da G. POHL Boskamp GmbH & amp; Co. KG (Pohl-Boskamp), la Germania nel mercato statunitense. Arbor distribuirà Nitronal (nitroglicerina) Soluzione per infusione 1 mg / ml. La concentrazione di nitroglicerina in Nitronal è diversa dalla concentrazione di nitroglicerina nel prodotto tipicamente disponibili negli Stati Uniti, ma può essere diluito per ottenere concentrazioni simili al prodotto approvato dalla FDA (vedi Tabella 1). In questo momento, la FDA non contesta l'importazione e la distribuzione da parte di Arbor Nitronal Soluzione per infusione, 1 mg / mL fatta da Pohl-Boskamp, per affrontare la grave carenza di nitroglicerina in 5% Injection destrosio. L'importazione o la distribuzione di soluzione Nitronal infusione di Pohl-Boskamp, 1 mg / mL da qualsiasi soggetto diverso da Arbor non rientra nell'ambito di applicazione della presente decisione e possono essere soggetti a misure di esecuzione da parte della FDA. FDA non ha approvato la soluzione Nitronal infusione di Pohl-Boskamp, 1 mg di prodotto / mL negli Stati Uniti. Il prodotto è commercializzato in Germania e in altri paesi. Con effetto immediato, Arbor distribuirà le seguenti presentazioni di soluzioni infusionali Nitronal: Nitronal (nitroglicerina) soluzione per infusione; 1 mg / mL 25 ml di soluzione fiala contenente 25 mg di nitroglicerina e il 1225 monoidrato mg di glucosio (destrosio monoidrato) Autorizzazione # 6008266.00.00 (Germania) 12 scatole di 10 ampolle ciascuna (120 fiale per shipper cartone) 50 mL di soluzione flaconcino contenente 50 mg di nitroglicerina e 2450 monoidrato mg di glucosio (destrosio monoidrato) Autorizzazione # 6008266.00.00 (Germania) 8 fasci di 10 fiale ciascuna (80 fiale per shipper cartone) Le etichette dei flaconi e cartone potranno visualizzare il testo utilizzate per la commercializzazione dei prodotti nei paesi di lingua inglese. Alla fine di questa lettera si trova un tavolo di confronto del prodotto con le informazioni sulla prescrizione in inglese, così come le immagini delle etichette per il vostro riferimento. Ci sono alcune differenze fondamentali tra la nitroglicerina approvato dalla FDA in soluzione iniettabile di destrosio al 5% e la soluzione Nitronal infusione di Pohl-Boskamp (nitroglicerina), 1 mg / ml (si prega di vedere anche i tavoli di confronto del prodotto allegate). Differenze di concentrazioni nitroglicerina in questi prodotti sono come segue. Nitronal è disponibile in 25 mg / 25 ml fiale e in 50 mg / 50 mL flacone, ciascuno con una concentrazione di 1 mg / mL. Questo è un 2,5 a 10 volte la concentrazione di nitroglicerina superiori a quelli approvato dalla FDA nitroglicerina in soluzione iniettabile di destrosio 5%. FDA ha approvato nitroglicerina in soluzione iniettabile di destrosio al 5% è previsto in 250 contenitori di vetro ml a tre concentrazioni di nitroglicerina: 25 mg / 250 ml (100 mcg / ml), 50 mg / 250 ml (200 mcg / ml) e 100 mg / 250 ml (400 mcg / ml). Nitronal può essere aggiunto al 5% Injection destrosio come descritto in Tabella 1 per ottenere concentrazioni di nitroglicerina di 25 mg / 250 ml (100 mcg / ml), 50 mg / 250 ml (200 mcg / ml) e 100 mg / 250 mL (400 mcg / ml) come quelle per la FDA ha approvato nitroglicerina in soluzione iniettabile di destrosio al 5%. Tabella 1. istruzioni per preparare 100, 200 e 400 mcg / mL Nitroglicerina in 5% di iniezione destrosio Utilizzando Nitronal 1 mg / ml Ampolle o fiale Concentrazione nitroglicerina desiderata Fase 1. Inizia con 250 mL di D5W iniettabile (in un contenitore compatibile con nitroglicerina) Fase 2. Volume di D5W soluzione per Aspirare e scartare da 250 mL D5W per Container iniezione Fase 3. Volume di Nitronal *. 1 mg / mL nitroglicerina, da aggiungere alla D5W per Container iniezione Con conseguente concentrazione Nitroglicerina in 250 ml D5W per iniezione D5W = 5% di destrosio in acqua soluzione per infusione Nitronal contiene nitroglicerina come il principio attivo che è un altro nome per lo stesso principio attivo (nitroglicerina) in nitroglicerina in destrosio per iniezione. soluzione nitroglicerina infusione è disponibile solo con prescrizione medica negli Stati Uniti. Si prega di fare riferimento al foglietto illustrativo per la nitroglicerina approvato dalla FDA nel 5% dei prodotti di droga destrosio iniezione per informazioni prescrittive complete e seguire le istruzioni presentate nel foglietto illustrativo approvato dalla FDA per raccomandazioni di sicurezza. Il codice a barre non può registrare con precisione sui sistemi di scansione degli Stati Uniti. Le istituzioni dovrebbero inserire manualmente il prodotto nei loro sistemi e confermare che i sistemi di codici a barre non forniscono informazioni errate quando il prodotto viene sottoposto a scansione. procedure alternative devono essere seguite per assicurare che il farmaco corretto viene usato e somministrato per singoli pazienti. Per eventuali domande sulle informazioni contenute nella presente lettera o l'uso di soluzione Nitronal infusione (nitroglicerina), 1 mg / mL, si prega di contattare Arbor Pharmaceuticals, LLC a 1-866-516-4950 (Lunedi & ndash; Venerdì 9: 00 am alle 5:00 pm Eastern Daylight Time), o e-mail medinfo@arborpharma. com. Per effettuare un ordine, si prega di contattare Arbor Pharmaceuticals, LLC a 1-866-516-4950, interno 0 (Lunedi & ndash; Venerdì 9:00-17:00 Eastern Daylight Time), o e-mail GMB-SPS-ARBOR @ cordlogistics. com. I seguenti prodotti sono disponibili per ordine: Nitronal (nitroglicerina) soluzione per infusione; 1 mg / mL 25 ml di soluzione fiala (contenente 25 mg di nitroglicerina e il 1225 mg di glucosio monoidrato (monoidrato destrosio)) 12 scatole di 10 ampolle ciascuna (120 fiale per shipper cartone) 50 mL di soluzione flaconcino (contenente 50 mg di nitroglicerina e 2450 mg di glucosio monoidrato (monoidrato destrosio)) 8 fasci di 10 fiale ciascuna (80 fiale per shipper cartone) Incoraggiamo gli operatori sanitari a segnalare eventuali eventi avversi e errori terapeutici che si verificano durante l'utilizzo di questo prodotto, come per qualsiasi altro farmaco. Per segnalare eventi avversi associati con la soluzione Nitronal infusione (nitroglicerina), 1 mg / mL, si prega di chiamare Arbor Pharmaceuticals, LLC a 1-866-516-4950 (Lunedi & ndash; Venerdì 9:00-17:00 Eastern Daylight Time ), o aereport@arborpharma. com e-mail. Eventi avversi che possono essere correlati all'uso di questo prodotto possono anche essere segnalati a MedWatch Adverse Event Report programma della FDA sia on-line, o per posta ordinaria o per fax: Online: www. fda. gov/medwatch/report. htm posta ordinaria: Usa affrancatura modulo FDA 3500 disponibile all'indirizzo: www. fda. gov/medwatch/getforms. htm posta a MedWatch della FDA, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20.852-0787 Fax: 1-800-FDA-0178 Rimaniamo a vostra disposizione per rispondere alle domande che potreste avere circa il nostro prodotto, e di fornire maggiori informazioni, se necessario. CEO Marianne Boskamp Confronto prodotto Tabella 278 mOsmol / L, calcolato, per la soluzione non diluita (Non menzionato nella PIL) Sterile, soluzione apirogeno di nitroglicerina e destrosio in acqua per preparazioni iniettabili. La soluzione è chiara e praticamente incolore. Ogni 100 ml contiene 10 mg, 20 mg o 40 mg di nitroglicerina (aggiunto come diluito nitroglicerina, USP con glicole propilenico); 5 g Destrosio Hydrous, USP; 0,84 ml di alcool, USP (aggiunto come un aiuto di dissoluzione); e 105 mg di acido citrico Hydrous, USP (aggiunto come un buffer). Il pH della soluzione viene regolato con idrossido di sodio e, se necessario, l'acido cloridrico. Sebbene nitroglicerina secco è esplosivo, nitroglicerina in destrosio al 5% non è. Indicato per il trattamento dell'ipertensione peri-operatorio; per il controllo di insufficienza cardiaca congestizia nella cornice di infarto miocardico acuto; per il trattamento dell'angina pectoris nei pazienti che non hanno risposto alla nitroglicerina e & szlig sublinguale; bloccanti; e per l'induzione di ipotensione intraoperatoria. Sterile, soluzione per infusione isotonica indicata per l'angina pectoris, infarto miocardico acuto, insufficienza ventricolare sinistra acuta, ipotensione controllata, crisi ipertensiva con scompenso cardiaco, spasmi coronarici catetere-indotta, e per aumentare la tolleranza ischaema durante PTCA. 250 contenitori di vetro mL 25 fiale ml e 50 ml flaconi La principale azione farmacologica di nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare e la conseguente dilatazione delle arterie e vene periferiche, soprattutto quest'ultimo. La dilatazione delle vene promuove messa in comune periferica di sangue e diminuisce il ritorno venoso al cuore, riducendo in tal modo sinistro pressione telediastolica ventricolare e pressione capillare polmonare (precarico). Arteriolare rilassamento riduce la resistenza vascolare sistemica, la pressione arteriosa sistolica e pressione arteriosa media (post-carico). Dilatazione delle arterie coronarie si verifica anche. L'importanza relativa di riduzione del precarico, la riduzione post-carico, e dilatazione coronarica rimane indefinito. Regimi di dosaggio per i farmaci più utilizzati cronicamente sono progettati per fornire le concentrazioni plasmatiche che sono continuamente maggiori di una concentrazione minima efficace. Questa strategia non è appropriato per nitrati organici. Diversi studi clinici ben controllati hanno usato il test da sforzo per valutare l'efficacia anti-angina dei nitrati continuo-consegna. Nella grande maggioranza di questi studi, gli agenti attivi erano indistinguibili dal placebo dopo 24 ore (o meno) di terapia continua. I tentativi di superare tolleranza ai nitrati da escalation della dose, anche a dosi molto superiori a quelli utilizzati acutamente, sono regolarmente falliti. Solo dopo che i nitrati sono stati assenti dal corpo per molte ore ha loro efficacia anti-angina stato ripristinato. Il volume di distribuzione di nitroglicerina è di circa 3 L / kg, e nitroglicerina è eliminato da questo volume a tassi estremamente rapidi, con un conseguente emivita sierica di circa 3 minuti. Le velocità di clearance osservate (vicino a 1 l / kg / min) superare notevolmente il flusso sanguigno epatica; siti noti del metabolismo extraepatico includono i globuli rossi e le pareti vascolari. I primi prodotti del metabolismo della nitroglicerina sono nitrato inorganico e 1,2-e 1,3- dinitroglycerols. I dinitrati sono vasodilatatori meno efficaci di nitroglicerina, ma sono a lungo vissuto nel siero, e il loro contributo netto per l'effetto complessivo dei regimi di nitroglicerina cronica non è nota. I dinitrati sono ulteriormente metabolizzati a mononitrati (non vasoattivi) e, infine, a glicerolo e anidride carbonica. Per evitare lo sviluppo di tolleranza alla nitroglicerina, gli intervalli di drug-free di 10-12 ore sono noti per essere sufficiente; intervalli più brevi non sono stati ben studiati. In uno studio clinico controllato, i soggetti trattati con nitroglicerina sembravano mostrare un effetto di rimbalzo o di uscita, in modo che la loro tolleranza esercizio alla fine dell'intervallo senza droga quotidiana era inferiore a quella esibita dal gruppo parallelo trattato con placebo. Non sono stati segnalati in cieco, controllati con placebo di nitroglicerina per via endovenosa, ma più gli investigatori hanno riferito di studi in aperto, e ci sono sparsi segnalazioni di studi in cui nitroglicerina per via endovenosa è stato testato in modo cieco contro nitroprussiato di sodio. In ciascuno di questi studi, dosi terapeutiche di nitroglicerina endovenosa sono stati trovati per ridurre la pressione arteriosa sistolica e diastolica. La frequenza cardiaca era di solito aumentato, presumibilmente come una risposta riflessiva alla caduta della pressione sanguigna. pressione di perfusione coronarica era di solito, ma non sempre, mantenuto. nitroglicerina per via endovenosa ridotto la pressione venosa centrale (CVP), pressione atriale destra (RAP), la pressione arteriosa polmonare (PAP), pressione polmonare capillare (PCWP), la resistenza vascolare polmonare (PVR), e le resistenze vascolari sistemiche (SVR). Quando questi parametri sono stati elevati, riducendoli in direzione normale di solito causato un aumento della gittata cardiaca. Al contrario, nitroglicerina per via endovenosa di solito riduce la gittata cardiaca quando è stato somministrato a pazienti il cui CVP, rap, PAP, PCWP, PVR, e SVR erano tutti normali. La maggior parte degli studi clinici di nitroglicerina per via endovenosa sono stati brevi; hanno tipicamente seguita parametri emodinamici durante una singola procedura chirurgica. In uno studio accurato, uno dei pochi durata più di poche ore, continuo nitroglicerina endovenosa aveva perso quasi tutto il suo effetto emodinamico dopo 48 ore. Nello stesso studio, i pazienti che hanno ricevuto infusioni di nitroglicerina per soli 12 ore fuori di ogni 24 non hanno dimostrato attenuazione simile effetto. Questi risultati sono coerenti con quelli osservati in più di grandi dimensioni, in doppio cieco, controllati con placebo di altre formulazioni di nitroglicerina e altri nitrati. effetto farmacologico: nitroglicerina ha un effetto rilassante diretto sulla muscolatura liscia vascolare e provoca una vasodilatazione. Indicazioni e impiego Nitroglicerina in 5% destrosio iniettabile è indicato per il trattamento dell'ipertensione peri-operatorio; per il controllo di insufficienza cardiaca congestizia nella cornice di infarto miocardico acuto; per il trattamento dell'angina pectoris nei pazienti che non hanno risposto alla nitroglicerina e & szlig sublinguale; bloccanti; e per l'induzione di ipotensione intraoperatoria. - Angina, instabile e vasospastica Angina - infarto miocardico acuto - insufficienza acuta del ventricolo sinistro - ipotensione controllata - crisi ipertensiva con scompenso cardiaco - spasmi coronarici catetere-indotta - Per aumentare la tolleranza ischemia durante PTCA Le reazioni allergiche ai nitrati organici sono estremamente rare, ma si verificano. Nitroglicerina in 5% destrosio iniezione è controindicato in pazienti allergici ad esso. Nei pazienti con tamponamento pericardico, cardiomiopatia restrittiva, o pericardite costrittiva, la gittata cardiaca dipende il ritorno venoso. nitroglicerina per via endovenosa è controindicato nei pazienti con queste condizioni. Le soluzioni contenenti destrosio possono essere controindicati in pazienti con allergia nota al mais o di mais prodotti. Nitroglicerina non deve essere utilizzato in pazienti con: - Ipersensibilità ai composti nitro - insufficienza circolatoria acuta (shock, collasso circolatorio) - Shock cardiogeno, a meno che contropulsazione intra-aortica o positivamente farmaci inotropi garantiscono una pressione telediastolica adeguatamente alta ventricolare sinistra - edema Toxic polmonare - ipotensione grave (pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg) - Malattie associate con un aumento della pressione intracranica (ulteriore elevazione della pressione sanguigna è stato finora osservato solo in associazione con alte dosi di somministrazione endovenosa di nitroglicerina) - a causa di un notevole aumento dell'effetto ipotensivo ei conseguenti effetti collaterali gravi (ad esempio sincope, infarto del miocardio), alcuni farmaci (fosfodiesterasi-5-inibitori, ad esempio sildenafil, vardenafil o tadalafil) per il trattamento della disfunzione erettile o ipertensione arteriosa polmonare possono non essere data in aggiunta a una terapia esistente con i donatori di ossido di azoto (ad es Nitronal). Nitroglicerina può essere somministrato solo accuratamente con: - Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, pericardite costrittiva e pericardico tamponamento - pressione di riempimento basso, e. g. con infarto miocardico acuto, la funzione alterata del ventricolo sinistro (insufficienza ventricolare sinistra). Una riduzione della pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg deve essere evitata. - Stenosi aortica e / o mitralica - Tendenza a disturbi ortostatici di regolazione circolatorio - Pazienti con grave disfunzione epatica o renale. Nei pazienti volume depleti, adeguata sostituzione del volume è richiesto all'inizio del trattamento. Avvertimenti & amp; Precauzioni L'amplificazione degli effetti vasodilatatori della nitroglicerina di sildenafil può provocare grave ipotensione. La dipendenza decorso e dose di questa interazione non sono stati studiati. Adeguata terapia di supporto non è stato studiato, ma sembra ragionevole trattare questo come un sovradosaggio di nitrati, con l'elevazione delle estremità e con l'espansione del volume centrale. Nitroglicerina migra facilmente in molte materie plastiche, compreso il cloruro di polivinile (PVC) di materia plastica comunemente usati per set di somministrazione endovenosa. assorbimento nitroglicerina con un tubo in PVC è aumentata quando il tubo è lungo, le portate sono bassi, e la concentrazione della soluzione nitroglicerina è alto. La frazione consegnato di contenuti nitroglicerina originale della soluzione è stato 20-60% in studi pubblicati che utilizzano tubi in PVC; la frazione varia con il tempo durante una singola infusione, e non semplice fattore di correzione può essere utilizzato. tubo in PVC è stato usato in molti studi pubblicati di nitroglicerina endovenosa, ma le dosi riportate sono state calcolate semplicemente moltiplicando la portata della soluzione dalla concentrazione iniziale della soluzione di nitroglicerina. Le dosi consegnate attuali sono stati meno, a volte molto meno, rispetto a quelli riportati. Relativamente non assorbenti set di somministrazione per via endovenosa sono disponibili. Se nitroglicerina endovenosa viene somministrato attraverso la tubazione non assorbente, le dosi basata su rapporti pubblicati saranno generalmente troppo elevata. Alcuni filtri in linea per via endovenosa assorbono anche nitroglicerina; questi filtri dovrebbero essere evitati. Le soluzioni contenenti destrosio senza elettroliti non devono essere somministrati attraverso la stessa amministrazione impostato come il sangue, in quanto ciò potrebbe causare pseudoagglutinazione o emolisi. La somministrazione endovenosa di soluzioni può causare sovraccarico di liquidi con conseguente diluizione delle concentrazioni sieriche di elettroliti, iperidratazione e stati congestionate di edema polmonare. Il rischio di stati diluizione è inversamente proporzionale alla concentrazione di elettroliti delle iniezioni. Il rischio di sovraccarico di soluti provocando stati congestionate con edema periferico e polmonare è direttamente proporzionale alla concentrazione di elettroliti delle iniezioni. Grave ipotensione e shock si possono verificare anche con piccole dosi di nitroglicerina. Questo farmaco deve quindi essere usato con cautela nei pazienti che possono essere di volume esaurita o che, per qualsiasi motivo, sono già ipotensivo. L'ipotensione indotta da nitroglicerina può essere accompagnata da bradicardia paradossale e un aumento angina pectoris. terapia con nitrati può aggravare l'angina causata da cardiomiopatia ipertrofica. Come tolleranza alle altre forme di nitroglicerina sviluppa, l'effetto della nitroglicerina sublinguale sulla tolleranza all'esercizio, anche se ancora osservabili, è alquanto smussate. In operai che hanno esposizione a lungo termine a sconosciuti dosi (presumibilmente alto) di nitrati organici, la tolleranza si verifica in modo chiaro. Dolore toracico, infarto miocardico acuto, e persino la morte improvvisa si sono verificati durante il ritiro temporaneo dei nitrati provenienti da questi lavoratori, dimostrando l'esistenza di una vera dipendenza fisica. Alcuni studi clinici in pazienti con angina hanno fornito nitroglicerina per circa 12 ore continue di tutti i giorni 24 ore al giorno. Durante gli intervalli liberi da nitrati in alcuni di questi studi, attacchi anginosi sono state più facilmente provocato di prima del trattamento ed i pazienti hanno dimostrato rimbalzo emodinamica e diminuita tolleranza all'esercizio. L'importanza di queste osservazioni alla routine, uso clinico di nitroglicerina endovenosa non è noto. concentrazioni più basse di nitroglicerina in 5% destrosio iniezione aumentare il potenziale di precisione di dosaggio, ma queste concentrazioni aumentano il volume del fluido totale che deve essere consegnata al paziente. carico totale di liquidi può essere una considerazione dominante in pazienti con funzione compromessa del cuore, del fegato, e / o reni. Nitroglicerina in 5% destrosio iniezione deve essere somministrato solo tramite una pompa per infusione che può mantenere una velocità di infusione costante. iniezione intracoronarica di nitroglicerina nel 5% destrosio iniezione non è stato studiato. Le soluzioni contenenti destrosio deve essere usato con cautela nei pazienti con diabete mellito noto subclinica o palese. A causa del contenuto di glicole propilenico di nitroglicerina per via endovenosa, dosaggi dei trigliceridi nel siero che si basano su di glicerolo-ossidasi può provocare risultati falsamente elevati nei pazienti trattati con questo farmaco. Gli effetti vasodilatatori della nitroglicerina possono essere additivi con quelli di altri vasodilatatori. Contrassegnato ipotensione ortostatica sintomatica è stata riportata quando calcio-antagonisti e nitrati organici sono stati utilizzati in combinazione. nitroglicerina endovenosa interferisce, almeno in alcuni pazienti, con l'effetto anticoagulante dell'eparina. Nei pazienti trattati con nitroglicerina per via endovenosa, terapia concomitante con eparina deve essere guidata dalla misurazione frequente del tempo di tromboplastina parziale attivata. La somministrazione di nitroglicerina nel 5% Injection destrosio attraverso lo stesso set di infusione come il sangue può provocare pseudoagglutinazione e emolisi. Più in generale, nitroglicerina nel 5% destrosio iniezione non deve essere miscelato con qualsiasi altro farmaco di qualsiasi tipo. Cancerogenesi, mutagenesi, effetti sulla fertilità: Non sono stati condotti studi di carcinogenesi sugli animali con nitroglicerina iniettabili. I ratti che ricevono fino a 434 mg / kg / die di nitroglicerina nella dieta per 2 anni ha sviluppato fibrotico dose-dipendente e alterazioni neoplastiche del fegato, tra cui carcinomi e tumori delle cellule interstiziali nei testicoli. A dosi elevate, l'incidenza di carcinomi epatocellulari in entrambi i sessi erano 52% contro 0% nei controlli e l'incidenza di tumori testicolari sono stati il 52% contro l'8% nei controlli. Durata somministrazione alimentare fino a 1058 mg / kg / die di nitroglicerina non era cancerogeno nel topo. La nitroglicerina è stata debolmente mutageno nei test Ames eseguiti in due laboratori diversi. Tuttavia, non vi era alcuna evidenza di mutagenicità in un test dominante letale in vivo con ratti maschi trattati con dosi fino a circa 363 mg / kg / die, per via orale o in in vitro test citogenetici nei tessuti di ratto e cane. In uno studio di riproduzione su tre generazioni, ratti hanno ricevuto nitroglicerina dietetico a dosi fino a circa 434 mg / kg / giorno per sei mesi prima dell'accoppiamento della generazione F0 con trattamento continua attraverso successive generazioni F1 e F2. L'ad alte dosi è stato associato ad assunzione di cibo diminuzione e aumento di peso corporeo in entrambi i sessi a tutti gli accoppiamenti. Nessun effetto specifico sulla fertilità della generazione F0 è stato visto. Infertilità osservato nelle generazioni successive, tuttavia, è stato attribuito ad un aumento tessuto cellulare interstiziale e aspermatogenesi nei maschi ad alte dosi. In questo studio di tre generazioni non vi era alcuna chiara evidenza di teratogenicità. Gravidanza Categoria C: studi di teratologia animale non sono stati condotti con iniezione nitroglicerina. studi di teratologia nei ratti e conigli sono stati condotti con applicazione topica unguento di nitroglicerina a dosi fino a 80 mg / kg / die e 240 mg / kg / die, e senza effetti tossici sulle dighe o feti sono stati osservati. Non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. Nitroglicerina deve essere somministrato a donne in gravidanza solo se strettamente necessario. Non è noto se la nitroglicerina sia escreto nel latte umano. Poiché molti farmaci sono escreti nel latte umano, deve essere usata cautela quando nitroglicerina viene somministrato a donne che allattano. La sicurezza e l'efficacia nella popolazione pediatrica non sono state stabilite. Tuttavia, il rapporto tra gli effetti emodinamici di nitroglicerina e la dose nella popolazione pediatrica sono stati documentati in letteratura. Come ulteriore precauzione, nitroglicerina può essere assunto solo durante la gravidanza e l'allattamento, se specificatamente diretto da un medico, dal momento che non vi è sufficiente esperienza con le donne incinte e che allattano. Esperimenti su animali hanno fornito nessuna evidenza di danno al feto. Studi in letteratura utilizzate dosi di iniezione nitroglicerina in pazienti pediatrici che vanno da 0,5 a 5 mcg / kg / min. La seguente tabella può essere utilizzata per calcolare la portata in ml / ora di nitroglicerina utilizzando il 100 mcg / ml (25 mg / 250 ml) concentrazione di nitroglicerina. Nota: velocità di infusione molto bassi possono richiedere che una concentrazione più diluita di soluzione per infusione nitroglicerina essere preparata. Gli studi clinici di nitroglicerina non hanno incluso un numero sufficiente di soggetti di età compresa tra 65 e oltre per determinare se essi rispondono in modo diverso dai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche riportate non ha identificato differenze nelle risposte tra i pazienti anziani e giovani. In generale, la scelta del dosaggio per un paziente anziano deve essere prudenti, di solito a partire nella parte bassa del range di dosaggio che riflette la maggiore incidenza di una ridotta funzionalità epatica, renale o cardiaca e di patologie concomitanti o di altre terapie farmacologiche. Non utilizzare a meno che il vuoto è presente e la soluzione è chiara. Le reazioni avverse di nitroglicerina sono generalmente correlati alla dose e la quasi totalità di queste reazioni sono il risultato dell'attività di nitroglicerina come vasodilatatore. Mal di testa, che può essere grave, è l'effetto collaterale più comunemente riportati. La cefalea può essere ricorrente con ogni dose giornaliera, soprattutto a dosi più elevate. possono verificarsi anche episodi transitori di vertigini, a volte legati alle variazioni della pressione sanguigna,. L'ipotensione si verifica raramente, ma in alcuni pazienti può essere abbastanza grave da giustificare l'interruzione della terapia. La sincope, angina in crescendo, e l'ipertensione rebound sono stati segnalati, ma sono rari. Reazioni allergiche a nitroglicerina sono anche rari, e la grande maggioranza di quelli riportati sono stati casi di dermatite da contatto o eruzioni dosi fisse di farmaci in pazienti trattati con nitroglicerina in pomate o patch. Ci sono stati un paio di segnalazioni di reazioni anafilattiche genuini, e queste reazioni possono probabilmente verificarsi nei pazienti trattati con nitroglicerina da qualsiasi percorso. Molto raramente, dosi ordinarie di nitrati organici hanno causato metaemoglobinemia nei pazienti normali-apparente. Metaemoglobinemia è così infrequente in queste dosi che ulteriori discussioni della sua diagnosi e il trattamento è differite (vedi Sovradosaggio). I dati non sono disponibili per permettere stima della frequenza delle reazioni avverse durante il trattamento con nitroglicerina in 5% destrosio Injection. All'inizio della terapia, mal di testa nitrato-indotta può verificarsi frequentemente, ma di solito scompare con l'uso continuato. Possono verificarsi Una goccia dose-dipendente della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca. In caso di una più grave calo della pressione sanguigna, l'infusione deve essere interrotta. Se nessun recupero spontaneo segue, le misure vascolari possibilmente cardio devono essere prese, e. g. elevazione delle gambe o sostituzione del volume. eventi rari, che possono verificarsi: nausea, vomito, arrossamento transitorio della pelle (a filo) e reazioni allergiche cutanee. In rari casi, con un forte calo dei sintomi di angina pectoris pressione arteriosa può essere intensificata (reazione nitrati paradossale). eventi rari, che possono essere osservati: stati di collasso, di tanto in tanto con aritmia cardiaca e un tasso più lento di impulso (aritmia bradicardial) e sincope (improvvisa perdita di coscienza). In singoli casi può verificarsi dermatite esfoliativa (malattia infiammatoria della pelle). sviluppo di tolleranza e il verificarsi di tolleranza incrociata con altri composti nitro sono state descritte. Per evitare una attenuazione o perdita dell'effetto, alto dosaggio continuo dovrebbe essere evitato. Nota: Durante l'infusione di Nitronal, un ipossiemia transitoria può verificarsi a causa di una ridistribuzione relativa del flusso di sangue nelle regioni alveolari ipoventilate, e nei pazienti con malattia coronarica può portare a ischemia. Anche quando usato come diretto, questo farmaco può influenzare la capacità di guidare o usare macchinari. Ciò può verificarsi in particolare all'inizio del trattamento, con un incremento del dosaggio, quando si cambia il medicinale, o quando usato in combinazione con alcol. L'abuso di droga e dipendenza sviluppo di tolleranza e il verificarsi di tolleranza incrociata con altri composti nitro sono state descritte. Per evitare una attenuazione o perdita dell'effetto, alto dosaggio continuo dovrebbe essere evitato. (Vedere effetti collaterali) Gli effetti negativi di sovradosaggio nitroglicerina sono generalmente il risultato di capacità di nitroglicerina per indurre la vasodilatazione, messa in comune venoso, ridotta gittata cardiaca, e ipotensione. Questi cambiamenti emodinamici possono avere manifestazioni proteiformi, tra cui un aumento della pressione intracranica, con una o tutte persistenti mal di testa lancinante, confusione e febbre moderata; vertigine; palpitazioni; disturbi visivi; nausea e vomito (possibilmente con coliche e anche diarrea sanguinolenta); sincope (soprattutto in posizione eretta); fame d'aria e la dispnea, poi seguita da riduzione dello sforzo ventilatoria; diaforesi, con la pelle sia arrossata o fredda e umida; blocco cardiaco e bradicardia; paralisi; coma; convulsioni; e la morte. determinazioni di laboratorio dei livelli sierici di nitroglicerina e dei suoi metaboliti non sono ampiamente disponibili, e tali determinazioni sono, in ogni caso, non stabilito ruolo nella gestione del sovradosaggio nitroglicerina. Non vi sono dati disponibili per suggerire manovre fisiologici (ad esempio manovre per cambiare il pH delle urine) che potrebbero accelerare l'eliminazione di nitroglicerina e dei suoi metaboliti attivi. Analogamente, non è noto quale - Se any-di queste sostanze possono utilmente essere rimosso dall'organismo mediante emodialisi. Nessun antagonista specifico agli effetti vasodilatatori della nitroglicerina è noto, e nessun intervento è stato oggetto di studio controllato come terapia di sovradosaggio nitroglicerina. Poiché l'ipotensione associata con sovradosaggio nitroglicerina è il risultato di venodilatation e ipovolemia arteriosa, la terapia prudente in questa situazione deve essere diretto verso aumento del volume di fluido centrale. elevazione passiva delle gambe del paziente può essere sufficiente, ma l'infusione endovenosa di soluzione fisiologica o fluido simile può anche essere necessario. L'uso di adrenalina o di altri vasocostrittori arteriose in questa impostazione rischia di fare più male che bene. Nei pazienti con malattia renale o di insufficienza cardiaca congestizia, la terapia con conseguente espansione del volume centrale non è senza pericolo. Il trattamento del sovradosaggio nitroglicerina in questi pazienti può essere sottile e difficile, e il monitoraggio invasivo può essere richiesto. ioni nitrato liberati durante il metabolismo della nitroglicerina può ossidare l'emoglobina in metaemoglobina. Anche nei pazienti totalmente senza attività reduttasi citocromo b5, però, e supponendo che le porzioni di nitrato di nitroglicerina sono quantitativamente applicati all'ossidazione dell'emoglobina, circa 1 mg / kg di nitroglicerina dovrebbe essere richiesto prima di qualsiasi di questi pazienti manifesta clinicamente significativa (& ge; 10%) metemoglobinemia. Nei pazienti con normale funzione reduttasi, significativa produzione di metaemoglobina dovrebbe richiedere ancora più grandi dosi di nitroglicerina. In uno studio in cui 36 pazienti hanno ricevuto 2-4 settimane di terapia nitroglicerina continuo a 3,1-4,4 mg / ora, il livello medio di metaemoglobina misurata è stata dello 0,2%; questo era paragonabile a quello osservato in pazienti parallele che hanno ricevuto placebo. Nonostante queste osservazioni, vi sono segnalazioni di casi di significativa metemoglobinemia in associazione con overdosi moderati di nitrati organici. Nessuno dei pazienti affetti era stato pensato per essere particolarmente sensibili. i livelli di metaemoglobina sono disponibili presso la maggior parte dei laboratori clinici. La diagnosi deve essere sospettata nei pazienti che presentano segni di trasporto di ossigeno compromessa nonostante la gittata cardiaca sufficiente e adeguata arteriosa pO2. Classicamente, il sangue methemoglobinemic è descritto come marrone cioccolato, senza cambiamento di colore quando esposto all'aria. Quando metemoglobinemia viene diagnosticata, il trattamento di scelta è il blu di metilene, 1-2 mg / kg per via endovenosa. a) I sintomi di overdose di goccia della pressione sanguigna con disturbi ortostatica normativi, tachicardia riflessa e mal di testa, debolezza, vertigini, sonnolenza, a filo, nausea, vomito e diarrea possono verificarsi. A dosi elevate (maggiori di 20 mg / kg di peso corporeo) metaemoglobinemia, cianosi, dispnea e tachipnea devono essere anticipato causa ioni nitrito formato durante il metabolismo della nitroglicerina. A dosi molto elevate può verificare un aumento della pressione endocranica con sintomi cerebrali. A sovradosaggio aumentato i livelli di metaemoglobina croniche sono stati misurati, di cui la rilevanza clinica è controversa. b) Trattamento in caso di sovradosaggio Oltre alle procedure di emergenza generali quali lavanda gastrica e mettendo il paziente in posizione supina con le gambe sollevate, i parametri vitali deve essere monitorato in condizioni di terapia intensiva e corretto, se necessario. Se non vi è pronunciato ipotensione e / o di shock deve essere effettuata una sostituzione del volume; In casi eccezionali, noradrenalina e / o di dopamina possono essere infuse come terapia cardiovascolare. La somministrazione di adrenalina e sostanze affini è controindicato. Se si verifica metaemoglobinemia, i seguenti antidoti possono essere utilizzati a seconda del grado di gravità: 1. Vitamina C: 1 g PO o come sali sodici IV 2. Blu di metilene: fino a 50 mL di una soluzione all'1% di metilene soluzione blu IV 3. blu di toluidina: dose iniziale 2 & ndash; 4 mg / kg di peso corporeo, solo IV; se necessario, ripetuta dose di 2 mg / kg di peso corporeo in intervalli di 1 ora. La terapia 4. Ossigeno, l'emodialisi, trasfusione di scambio. Dosaggio e Amministrazione Nitroglicerina in 5% destrosio iniezione deve essere somministrato per via endovenosa, usando materiale sterile. Si deve essere somministrato solo tramite una pompa per infusione che può mantenere una velocità di infusione costante. Un contenitore che ha perso la sua sottovuoto, o uno in cui il particolato è visibile, non devono essere utilizzati. Il dosaggio è influenzato dal tipo di set di infusione utilizzato (vedi Avvertenze). Anche se il dosaggio nei pazienti adulti di partenza per studi pubblicati è stata di 25 mcg / min o più, questi studi hanno utilizzato tubi in PVC, in modo che le dosi consegnate erano meno di quelli segnalati. Quando si utilizza tubi nonabsorptive, dosi devono essere ridotte. Anche usando tubi nonabsorptive, la dose necessaria per raggiungere un determinato risposta varierà notevolmente da paziente a paziente. I pazienti con normale o bassa pressione di riempimento ventricolare sinistra (ad esempio pazienti con semplice angina pectoris) può rispondere pienamente il meno 5 mcg / min, mentre altri pazienti possono richiedere una dose che è uno o addirittura due ordini di grandezza superiore. Il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca è necessario in tutti i pazienti trattati con questo farmaco; in molti casi, sarà indicato anche il monitoraggio invasivo della pressione capillare polmonare. concentrazioni più basse di nitroglicerina in 5% destrosio iniezione aumentare il potenziale di precisione di dosaggio, ma queste concentrazioni aumentano il volume del fluido totale che deve essere consegnata al paziente. carico totale di liquidi può essere una considerazione dominante in pazienti con funzione compromessa del cuore, del fegato, e / o reni. Le portate necessarie per realizzare varie dosi con concentrazioni disponibili sono mostrati nella seguente tabella. Utilizzando tubi nonabsorptive, il dosaggio per adulti iniziale di nitroglicerina nel 5% destrosio iniezione deve essere di 5 mcg / min. titolazione successiva deve essere guidata dai risultati clinici, con incrementi di dose diventando più cauto come risposta parziale è visto. titolazione iniziale dovrebbe essere in 5 mcg / min ad intervalli di 3 a 5 minuti. Se nessuna risposta è vista a 20 mcg / min, con incrementi di 10 e persino 20 mcg / min può essere utilizzato. Una volta che una certa risposta emodinamica si osserva, con incrementi di dosaggio dovrebbero essere più piccole e meno frequenti. Quando la concentrazione è cambiato, il tubo deve essere scollegato dal paziente e lavata con la nuova soluzione prima di proseguire la terapia. Se questa precauzione non è presa, quindi a seconda della tubazione, pompa e portata utilizzato, potrebbe essere diverse ore prima nitroglicerina è consegnato alla velocità desiderata. I farmaci per uso parenterale devono essere controllati visivamente per la presenza di particelle e scolorimento prima della somministrazione, ogni qualvolta la soluzione ed il contenitore lo consentono. Non aggiungere il farmaco supplementare alla nitroglicerina in 5% Injection destrosio. (Si veda anche Dosaggio e scorrere le informazioni tasso nella lettera Gentile Dottoressa) A seconda dei valori clinici ed emodinamici iniziali, il dosaggio è determinata dal requisito individuale del paziente e la risposta dei parametri da controllare. Per l'uso clinico, iniziare con una dose di 0,5 & ndash; 1,0 mg nitroglicerina per ora e regolare il dosaggio per soddisfare le esigenze individuali; la dose massima è di norma 8 mg trinitroglicerina all'ora, raramente 10 mg all'ora. In infarto miocardico acuto. infusione endovenosa continua deve iniziare il più presto possibile. Se la pressione sistolica superiore a 100 mm Hg, 2 & ndash; 8 mg può essere infusa per ora (33 & ndash; 133 mcg al minuto), in casi eccezionali, fino a 10 mg all'ora (166 mcg al minuto) fino a quando i sintomi di angina pectoris placano. In caso di insufficienza acuta del ventricolo sinistro (edema polmonare): 2 & ndash; 8 mg all'ora (33 & ndash; 133 mcg al minuto), per 1 & ndash; 2 giorni grave angina pectoris. il paziente deve essere posto in terapia intensiva e trattato con una dose di 2-8 mg per ora (33 & ndash; 133 mcg al minuto). Lo stato emodinamico deve essere controllata continuamente durante l'infusione. Il monitoraggio costante della pressione arteriosa sistolica e diastolica, la frequenza cardiaca e dei parametri emodinamici (a destra catetere cardiaco) come polmonare pressione arteriosa sistolica (PASP), pressione capillare polmonare (PCP), polmonare arteriosa diastolica (PADP), la gittata cardiaca (CO) e ECG (misura del segmento ST) è anche necessario. In crisi ipertonica con scompenso cardiaco. infondere con il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca al 2 & ndash; 8 mg all'ora (media 5 mg per ora). Per ipotensione controllata. a seconda della procedura anestetico e la riduzione della pressione arteriosa desiderata, 2 & ndash; 10 mcg per kg di peso corporeo per minuto sotto controllo ECG e della pressione sanguigna invasiva. Nei pazienti con insufficienza epatica e renale, il dosaggio deve essere ridotto in base alla gravità della disfunzione. Al fine di evitare la riduzione o perdita di attività, selezionare la dose clinicamente efficace più bassa possibile; se del caso, la somministrazione intermittente o trattamento alternata con altri vasodilatatori devono essere considerati. Metodo e durata dell'uso: L'infusione endovenosa di nitroglicerina dovrebbe avvenire in un ambiente ospedaliero e sotto controllo cardiovascolare continuo. Nitronal può essere infuso o non diluito utilizzando dispositivi appropriati o diluito (e. G., Con physiolo gica soluzione fisiologica, glucosata al 5%). Quando si utilizza il farmaco in combinazione con altre soluzioni per infusione, le informazioni del produttore su la soluzione in questione deve osservare, compresa la compatibilità, controindicazioni, effetti collaterali e interazioni farmacologiche.
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